Dr.
Pichlo, MDK Nordrhein
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Dr.
Hans-Günter Pichlo vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen
Nordrhein hat uns freundlicherweise diesen Artikel zur Verfügung
gestellt.
Dieser spiegelt die Auffassungen des "Arbeitskreises Transsexualismus
NRW", bestehend aus Ärzten und Psychologen in Nordrheinwestfalen,
wider und läßt die Richtlinien erkennen, unter denen
im Bezirk Nordrhein einer Kostenübernahme durch die Krankenkassen
zugestimmt wird.
Transsexualismus
Diagnose,
Behandlung und Begutachtung
Inhalt
Störungsbild
Transsexualismus
bezeichnet eine bestimmte Form der Störungen der Geschlechtsidentität.
Transsexualität ist primär kein Problem der Sexualität,
sondern ein Problem der Geschlechtsidentität ("Transidentität")
und der Geschlechtsrolle ("Transgender").
Transsexualismus ist gekennzeichnet durch die dauerhafte Gewissheit,
sich dem biologisch anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen.
Dazu gehören die Ablehnung der mit dem biologischen Geschlecht
verbundenen Rollenerwartungen und der drängende Wunsch, sozial
und juristisch anerkannt im gewünschten Geschlecht zu leben.
Entsprechend besteht eine graduell durchaus unterschiedliche Ablehnung
der körperlichen Merkmale des angeborenen Geschlechtes sowie
in der Regel der Wunsch, durch hormonelle und chirurgische Maßnahmen
soweit als möglich die körperliche Erscheinungsform dem
Identitätsgeschlecht anzugleichen. Diese hormonelle und
chirurgische "Geschlechtsumwandlung" kann aber nur eine
graduelle Angleichung sein.
Leiden oder Behinderung transsexueller Menschen manifestiert sich
über die Lebensspanne auf verschiedene Weise. Bei älteren
Kindern führen die Konflikte im Zusammenhang mit der Entwicklung
geschlechtsangemessener Fertigkeiten und adäquater Beziehungen
zu gleichgeschlechtlichen Altersgenossen häufig zur Isolation.
Ächtung und Hänseleien durch Altersgenossen sind besonders
verbreitete Folgeerscheinungen für Jungen, die oft ausgeprägte
weibliche Manierismen und Sprachmuster zeigen. Isolation und Ächtung
tragen zu einem niedrigen Selbstwertgefühl bei und können
zu Schulaversion und Schulabbruch führen. Mädchen und
Frauen mit Geschlechtsidentitätsstörungen erfahren allgemein
eine geringere Ächtung aufgrund ihres Interesses für die
Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht und haben zumindest bis
zur Adoleszenz meist weniger unter Ablehnung durch Altersgenossen
zu leiden. Bei Jugendlichen und Erwachsenen gerät die Vereinnahmung
durch den Wunsch nach Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht
häufig in Konflikt mit ganz gewöhnlichen Tätigkeiten.
Beziehungsschwierigkeiten sind verbreitet und die Leistungsfähigkeit
in der Ausbildung und bei der Arbeit kann gestört sein. Das
Störungsbild kann so beherrschend sein, dass das psychische
Leben der Betroffenen sich einzig um jene Aktivitäten dreht,
die das Leiden an der Geschlechtszugehörigkeit mindern. Sie
sind häufig vereinnahmt von der Beschäftigung mit ihrem
Erscheinungsbild, insbesondere in der frühen Phase des Wechsels
zu einem Leben im anderen Geschlecht. Nicht selten kommt es zu Depressionen,
Suizidversuchen und zu Missbrauch psychotroper Substanzen.
Die
Angaben zur Häufigkeit liegen zwischen 1 : 10.000
- 1 : 30.000 für Mann-zu-Frau-Transsexuelle (Transfrauen)
und zwischen 1 : 15.000 - 1 : 100.000 für
Frau-zu-Mann-Transsexuelle (Transmänner).
Es gibt zwei verschiedene Verlaufsformen der Entwicklung einer Geschlechtsidentitätsstörung.
Die erste Form betrifft biologische Männer und Frauen. Sie
ist die Fortsetzung einer bereits in der Kindheit oder frühen
Adoleszenz beginnenden Geschlechtsidentitätsstörung ("primäre"
Transsexualismus). Diese
Betroffenen werden typischer Weise in der späten Adoleszenz
oder im frühen Erwachsenenalter vorstellig. Die andere Verlaufsform
betrifft fast ausnahmslos biologische Männer. Bei dieser zweiten
Verlaufsform treten die offeneren Anzeichen eines Zugehörigkeitsgefühls
zum anderen Geschlecht später und gradueller auf, zumeist im
frühen bis mittleren Erwachsenenalter ("sekundärer"
Transsexualismus). Auch bei dieser Gruppe besteht meist früh
ein Unbehagen mit dem eigenen biologischen Geschlecht, es gelingt
den Betroffenen aber zunächst, sich mit ihrem biologischen
Geschlecht und der entsprechenden sozialen Rolle mehr oder weniger
gut zu arrangieren. Diese Gruppe mit später einsetzender offener
Symptomatik ist mit größerer Wahrscheinlichkeit sexuell
auf Frauen orientiert, im Ausmaß des Zugehörigkeitsgefühls
zum anderen Geschlecht wechselhafter und bezüglich der Geschlechtstransformationsoperation
unentschiedener; auch die Wahrscheinlichkeit der Zufriedenheit nach
einer sogenannten Geschlechtsumwandlung kann bei ihnen geringer
sein.
Ursachen
und Verlaufsbedingungen von Geschlechtsidentitätsstörungen
sind noch weitgehend ungeklärt und Gegenstand verschiedener
theoretischer Ansätze. Bisher konnte weder eine anlagebedingte,
noch eine körperliche, noch eine psychische Genese nachgewiesen
werden. Ein persistierendes transsexuelles Begehren ist vermutlich
das Resultat aufeinander folgender, in verschiedenen Abschnitten
der psychosexuellen Entwicklung gelegener, summierend wirksam werdender
Einflußfaktoren. Dementsprechend können möglicherweise
unterschiedliche Entwicklungswege zur Ausprägung des transsexuellen
Erlebens führen.
Grundsätzliche Vorbemerkungen
Transsexualismus
ist in aller Regel zunächst eine Selbstdiagnose. Die Heftigkeit
des Geschlechtsumwandlungswunsches und die Selbstdiagnose allein
können nicht als einzige Indikatoren für das Vorliegen
von Transsexualismus gewertet werden. Sowohl die zuverlässige
Diagnose wie auch der Wechsel zu einem Leben im anderen Geschlecht
- angefangen vom Entschluß zum Umstieg und der Inkenntnissetzung
der Bezugspersonen und des sozialen Umfeldes, über die Erprobung
der Lebbarkeit der gewünschten
Geschlechtsrolle und der Klärung der individuell erforderlichen
geschlechtsangleichenden somatischen Behandlungsmaßnahmen,
bis hin zu deren Durchführung einschließlich der medizinischen
Nachbetreuung - sind nur im Rahmen eines längeren gestuften
diagnostisch-therapeutischen Prozesses möglich, bei dem hormonelle
und chirurgische Maßnahmen eingebettet sind in eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Begleitung / Behandlung. Dabei müssen in jeder Phase der Behandlung
immer auch die psychosozialen Aspekte mit
berücksichtigt werden und es darf nicht auch den Augen verloren
werden, dass die Betroffenen ihr Leben neu lernen.
Auf
der gesellschaftlichen Ebene gibt es in den letzten Jahrzehnten
eine anhaltende Tendenz zu einer Flexibilisierung der früher
relativ starren Merkmale der Geschlechtszugehörigkeit. Damit
einhergehend ist die gesellschaftliche Toleranz gegenüber uneindeutigen
Geschlechtsmerkmalen größer und die Bestimmung der
Geschlechtszugehörigkeit ausschließlich nach körperlichen
Merkmalen unüblicher geworden. Zwar bedarf es zur Darstellung
der Rolle als Mann oder Frau und zur sozialen Anerkennung in dieser
Rolle spezifischer Zeichen, aber diese Männlichkeit und Weiblichkeit
signalisierenden Zeichen sind im Alltag und im Erleben von
Menschen nicht in der Weise an die Beschaffenheit des Körpers
gebunden, wie es die traditionelle, am Körper orientierte Unterscheidung
von Frau und Mann glauben macht. Der Zirkelschluß: "Transsexuell
ist, wer anhaltend und überzeugend geschlechtsangleichende
Operationen anstrebt - bei Vorliegen
einer Transsexualität sind geschlechtsangleichende Operationen
indiziert" hat in der Vergangenheit immer wieder für Transsexuelle
zu einem Zwang geführt, sich weitgehenden operativen Eingriffen
zu unterziehen, um als "echte" Transsexuelle zu gelten.
Die Reflexion dieser Entwicklung und Problematik hat zu einem Richtungswechsel
in der systematischen Beschreibung und der Krankheitslehre geführt.
Dabei wurde die Diagnose Transsexualismus von den Indikationskriterien
für geschlechtsangleichende Operationen getrennt und damit
der Stellenwert geschlechtsangleichender Operationen als einzige
"Lösung" bei Transsexualität relativiert. Praktisch
bedeutet dies, dass auch aus der weitgehend sicheren Diagnose Transsexualismus
nicht ohne weiteres somatische Therapiemaßnahmen sowie deren
Umfang und Zeitpunkt abzuleiten sind. Ausschlaggebend für die
psychische Stabilisierung von Transsexuellen ist die konstante Erfahrung,
in ihrem Wunschgeschlecht angekommen zu sein und in diesem anerkannt
zu werden. Wie weit ein Transsexueller in seinem Streben nach
Angleichung seines Körpers an das psychisch empfundene Geschlecht
geht, hängt also wesentlich auch davon ab, wie weit ihm die
soziale Integration und Anerkennung in seinem Identitätsgeschlecht
ggf. auch ohne hormonelle oder chirurgische Angleichung gelingt.
Beratungsstellen
und Selbsthilfegruppen
Ärztliche Beratungsstellen für transsexuelle Menschen
bestehen in Nordrhein an den psychiatrischen Universitätskliniken
Aachen und Essen, in Westfalen außerdem an der psychiatrischen
Universitätsklinik Münster.
Ratsam
ist darüber hinaus auch der Anschluß an eine Selbsthilfegruppe.
Diagnosekriterien
Für
die Diagnose "F64.0: Transsexualismus" müssen nach
der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten,
10. Revision der WHO (ICD - 10) folgende Kriterien erfüllt
sein:
-
der Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben
und anerkannt zu werden;
-
das
Unbehagen oder das Gefühl der Nichtzugehörigkeit zum
eigenen biologischen Geschlecht;
-
der
Wunsch nach chirurgischer und hormoneller Behandlung, um den eigenen
Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich
anzugleichen (zur Problematik dieses Kriteriums siehe oben ).
Für
die Diagnose "F64.0: Geschlechtsidentitätsstörung bei
Jugendlichen und Erwachsenen" müssen nach dem diagnostischen
und statistischen Manual psychischer Störungen, 4. Auflage der
American Psychiatric Association (DSM IV) folgende Kriterien erfüllt
sein:
-
ein
starkes und andauerndes Zugehörigkeitsgefühl zum anderen
Geschlecht,
-
ein
anhaltendes Unbehagen hinsichtlich der biologischen Geschlechtszugehörigkeit
bzw. ein Gefühl der Inadäquatheit in der entsprechenden
Geschlechtsrolle;
-
ein
klinisch relevanter Leidensdruck oder Beeinträchtigungen
in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Die
genannten Kriterien verlangen folgende diagnostische Maßnahmen:
-
eine Erhebung der biographischen Anamnese mit den Schwerpunkten
der Geschlechtsidentitäts- und psychosexuellen Entwicklung
sowie der gegenwärtigen Lebenssituation;
-
eine
körperliche Untersuchung mit Erhebung des andrologischen
/ urologischen bzw. gynäkologischen sowie endokrinologischen
Befundes;
-
eine
klinische psychiatrisch-psychologische Diagnostik, da viele Transsexuelle
erhebliche vorausgegangene oder gleichzeitig bestehende psychopathologische
Auffälligkeiten aufweisen. Oft sind diese psychiatrischen
Vor- und Begleiterkrankungen unter dem Blickwinkel der transsexuellen
Störung zu relativieren und
neu zu bewerten.
Behandlungsleitlinien
Behandlungsleitlinien
sind
-
die "Standards of Care for Gender Identity Disorders"
der Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association,
6. Version von Februar 2001;
-
die
"Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen"
der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie
für
Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft
von 1997.
Die
dortigen Empfehlungen und Vorgaben sind in den folgenden Ausführungen
zusammengefasst.
Psychotherapie
Psychotherapie bzw. psychiatrisch-psychotherapeutische Begleitung /
Behandlung hat in Verbindung mit der Alltagserprobung der neuen
Geschlechtsrolle zentrale Bedeutung in der Behandlung Transsexueller
und muss in jedem Fall vor der Einleitung somatischer Therapiemaßnahmen
stehen. In der Regel sollte diese Begleitung /
Behandlung im Rahmen einer antragspflichtigen ambulanten Psychotherapie
erfolgen, im Einzelfall kann dazu aber auch eine mehr oder weniger
weitmaschige psychiatrische Begleitung / Behandlung ausreichend
sein. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Begleitung / Behandlung
bzw. die Psychotherapie ist neutral
gegenüber dem transsexuellen Wunsch. Sie hat weder das Ziel,
dieses Bedürfnis zu forcieren, noch es aufzulösen.
Aufgaben und Ziele der psychiatrisch-psychotherapeutischen Begleitung / Behandlung
sind:
-
begleitend durch eine hinreichend lange Verlaufsbeobachtung die
Diagnose zu sichern, einschlägige Differenzialdiagnosen auszuschließen
und ggf. psychische
Begleiterkrankungen und / oder relevante psychische Probleme zu
erkennen;
-
klärend
und beratend zusammen mit der Alltagserprobung der neuen Geschlechtsrolle
dem Betroffenen dazu verhelfen, die adäquate individuelle
Lösung für sein spezifisches Identitätsproblem
zu finden und die Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlung
realistisch einzuschätzen (Psychotherapie im
weiteren Sinne);
-
behandelnd
und aufarbeitend im Falle psychischer Begleiterkrankung und /
oder relevanter psychischer Probleme (Psychotherapie im engeren
Sinne).
Sowohl
die Psychotherapie im weiteren wie auch im engeren Sinne sollen
letztlich eine reife, bewußte, abgewogene und selbstverantwortliche
Entscheidung über den
Geschlechtsrollentausch sowie über die notwendigen somatischen
Behandlungsmaßnahmen ermöglichen.
Alltagserprobung
der neuen Geschlechtsrolle (sogenannter Alltagstest)
Der sogenannte Alltagstest (engl.: full-time real-life experience)
bezeichnet eine Selbsterfahrung bzw. Selbsterprobung im Identitätsgeschlecht,
in der der Betroffene durchgängig in allen sozialen Bezügen
in der angestrebten Geschlechtsrolle lebt. Dabei greifen Alltagserprobung
und Psychotherapie Hand in Hand:
-
dem behandelnden Psychiater / Psychotherapeuten obliegt die
Dokumentation der Alltagserprobung der neuen Geschlechtsrolle;
Psychotherapie im weiteren Sinne bietet Klärung und Beratung
bei psychosozialen Problemen;
-
Psychotherapie
im engeren Sinne ist erforderlich im Falle psychiatrischer Begleiterkrankung,
relevanter psychischer Probleme und / oder noch bestehender
Zweifel bezüglich des Geschlechtsrollentausches.
Die
Alltagserprobung soll sozial verträglich angelegt sein und nicht
als durchzustehender "Härtetest" verstanden werden.
Hilfreich sind ein ärztliches oder psychologisches Attest über
Durchführung der Alltagserprobung, ein Ergänzungsausweis
und / oder die gerichtliche Vornamensänderung. Unter ganz
bestimmten Voraussetzungen kann die Alltagserprobung in den sozialen
Auswirkungen erleichtert werden durch vorgezogene gegengeschlechtliche
Hormontherapie, bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen durch vorgezogene
Epilationsbehandlung und bei Frau-zu-Mann-Transexuellen durch vorgezogene
Brustamputaton. Die Alltagserprobung soll die innere Stimmigkeit des
dentitätsgeschlechtes in seiner individuellen Ausgestaltung und
die Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle zeigen und zu
einem deutlichen Zugewinn an Lebenszufriedenheit führen.
Inhaltliche
Voraussetzungen für geschlechtsangleichende somatische Behandlung:
Vor Einleitung somatischer Behandlungsmaßnahmen müssen
durch die psychiatrisch-psychotherapeutische Begleitung / Behandlung
und durch die Alltagserprobung der neuen Geschlechtsrolle folgende
inhaltliche Kriterien erreicht sein:
-
Diagnosesicherung durch ausreichend lange psychiatrisch-psychotherapeutische
Verlaufsbeobachtung;
-
ausreichende
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung psychischer Begleiterkrankungen
sowie Aufarbeitung relevanter psychischer Probleme;
-
innere
Stimmigkeit des Identitätsgeschlechtes in seiner individuellen
Ausgestaltung und Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle;
-
realistische
Einschätzung der Möglichkeiten, Grenzen und Risiken
somatischer Behandlungen.
Faktoren,
die nach europäisch-nordamerikanischer Praxis die Indikation
geschlechtsverändernder Operationen verzögern oder ausschließen
können, sind:
-
instabile Geschlechtsidentität
-
Alkohol-
und Drogenabhängigkeit
-
Suizidversuche
in jüngerer Zeit
-
Schizophrenie
-
manisch-depressive
Krankheit
-
organische
Hirnerkrankung
-
Minderbegabung
-
psychosoziale
Instabilität
-
jünger
als 18, 20 oder 21 Jahre
-
älter
als 50 oder 60 Jahre
-
positiver
HIV-Status
Rückumwandlungswünsche
sind bei richtiger Indikationsstellung und ausreichender therapeutischer
Vor- und Nachsorge sehr selten. Sie kommen insbesondere vor:
-
wenn die Diagnose nicht einwandfrei zu stellen war;
wenn keine sachgerechte therapeutische Vor- und Nachsorge erfolgte;
-
bei
mangelnder Kooperation in der therapeutischen Vor- und Nachsorge;
-
wenn
keine ausreichend lange Alltagserprobung erfolgte;
-
bei ungenügender sozialer Unterstützung, vor allem durch
die Familie;
-
bei
instabiler Persönlichkeit oder Alkohol- und Drogenabhängigkeit;
-
bei
psychotischer Erkrankung oder schwerer erlebnisreaktiver Störung
in der Vorgeschichte;
-
wenn die postoperative soziale Eingliederung misslingt;
-
wenn keine zufriedenstellende Partnerschaft erreicht wird;
-
wenn
dauernde Arbeitslosigkeit besteht;
-
bei
ungünstigen körperlichen Konstitutionsmerkmalen.
Gegengeschlechtliche Hormonbehandlung
Voraussetzungen
für die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung sind:
-
hinreichende Erfüllung der oben genannten inhaltlichen Kriterien
für geschlechtsangleichende somatische Behandlung;
-
psychiatrisch-psychotherapeutische
Begleitung / Behandlung über ca. 6 - 12 Monate;
-
Alltagserprobung
über ca. 3 - 6 Monate.
Eine
gegengeschlechtliche Hormontherapie kann im begründeten Einzelfall
auch ohne vorherige Alltagserprobung der neuen Geschlechtsrolle
indiziert sein, um diese erst zu ermöglichen. Die oben genannten
inhaltlichen Voraussetzungen für geschlechtsangleichende somatische
Behandlung sollten dann aber bis auf die
Alltagserprobung hinreichend gegeben und die psychiatrisch-psychotherapeutische
Begleitung / Behandlung mindestens 6 - 12 Monate
erfolgt sein.
Die
Einleitung der gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung und die Bestimmung
der Frequenz der Kontrollen sollen durch einen endokrinologisch
erfahrenen Arzt auf psychiatrisch-psychotherapeutischer Indikationsstellung
erfolgen. Die Auswirkungen der gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung
sind zum Großteil irreversibel.
Eine zu früh begonnene Hormonbehandlung erschwert die Diagnostik
und bedeutet ggf. eine ungünstige vorzeitige Festlegung. Sie
sollte in der Regel nicht vor dem 18. Lebensjahr begonnen werden.
Die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung muß lebenslang erfolgen.
Ggf. müssen relative Kontraindikationen abgewogen werden. Außerdem
muss die dauerhafte somatische und psychische Verträglichkeit
der hormonellen Behandlung erprobt werden.
Die
gegengeschlechtliche Hormontherapie erfolgt im Rahmen der ärztlichen
Therapiefreiheit außerhalb der zugelassenen Indikationen der
jeweiligen Hormonpräparate. Als "off label"-Verordnung
ist sie prinzipiell von der Krankenkasse bewilligungspflichtig,
hat dann aber auf Kassenrezept zu erfolgen.
Geschlechtsangleichende Operationen
Voraussetzungen
für geschlechtsangleichende Operationen sind:
-
volle Erfüllung der oben genannten inhaltlichen Voraussetzungen
für geschlechtsangleichende somatische Behandlung;
psychiatrisch-psychotherapeutische Begleitung / Behandlung über
mindestens 18 - 24 Monate;
-
erfolgreiche Alltagserprobung über mindestens 12 - 18 Monate;
gegengeschlechtliche Hormonbehandlung über mindestens 6 -
12 Monate.
Die
Indikationsstellung zur geschlechtsangleichenden Operation erfordert
Geschlechtsangleichende operative Maßnahmen bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen
sind:
-
Epilation der Barthaare:
Grundsätzlich wird auch die Epilation der Barthaare zu den
geschlechtsangleichenden Maßnahmen gezählt wegen der
besonderen Exponiertheit des Gesichtes und der Bedeutung für
die soziale Akzeptanz. Zu klären sind der richtige Zeitpunkt,
der erforderliche Umfang und die Methode der Epilation. Die Epilation
kann schon während der Hormonbehandlung begonnen werden.
Eine dauerhafte Epilation wird nur durch die zeitaufwendige Nadelelektro-Epilation
erreicht, während die Laser-Epilation schnell eine flächige,
aber meist nicht dauerhafte Epilation bewirkt.
-
operative
Brustvergrößerung:
In den meisten Fällen führt die gegengeschlechtliche
Hormonbehandlung zu einer ausreichenden Brustentwicklung. Entsprechend
ist eine operative Brustvergrößerung nur selten indiziert.
-
angleichende
Genitaloperation Mann-zu-Frau:
Diese besteht in Amputation des Penisschaftes und der Hoden sowie
die Bildung von Neovulva, Neoklitoris und Neovagina.
andere operative Eingriffe (z. B. Kehlkopfplastik, Stimmbandverkürzung):
Diese werden häufig angestrebt, gelten jedoch nicht als Standard.
Die Indikation ist im Einzelfall gesondert fachärztlich zu
prüfen.
Geschlechtsangleichende operative Maßnahmen bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen
sind:
-
Brustamputation (Mastektomie):
Die Brustamputation unter Erhaltung der Brustwarzen kann im begründeten
Einzelfall vorgezogen werden, wenn die Brust aufgrund ihrer Größe
nicht durch die Kleidung kaschiert
werden kann und eine sozial verträgliche Alltagserprobung
in der Rolle als Mann nicht zuläßt. Die oben genannten
inhaltlichen Voraussetzungen für geschlechtsangleichende
somatische Behandlung sollten dann aber bis auf die Erprobung
der Lebbarkeit der neuen Geschlechtsrolle hinreichend gegeben
und die psychiatrisch-psychotherapeutische
Begleitung/Behandlung mindestens 6-12 Monate erfolgt sein.
angleichende
Genitaloperation Frau-zu-Mann:
-
Entfernung
der Gebärmutter und der Eierstöcke (Hysteroadnexektomie)
:
Von vaginal kann dabei auch die Scheide mit entfernt werden.
-
operativer Penoidaufbau und Implantation von Surrogathoden:
Operationen am äußeren Genitale haben noch nicht zu
einem Standardkonzept geführt. Die alternativen Techniken
der Penoidaufbauplastik sind trotz operationstechnischer Fortschritte
weiterhin mit einer hohen Komplikationsrate und mit entsprechend
häufig erforderlichen Korrekturoperationen behaftet. Die
Ergebnisse sind weiterhin funktionell oft unbefriedigend. Deshalb
sind individuelle Lösungen angezeigt.
Transsexuellengesetz
Das
aus 1980 stammende Transsexuellengesetz (TSG) ist als ergänzendes
Gesetz zum Personenstandsgesetz im Bürgerlichen Gesetzbuch
verankert. Es hat keinerlei direkten Bezug zur psychischen und somatischen
Behandlung Transsexueller.
Das
TSG unterscheidet die Vornamensänderung ("kleine Lösung")
von der Feststellung der neuen Geschlechtszugehörigkeit bzw.
der
Personenstandsänderung ("große Lösung").
Durch Beschlüsse des Bundesverfassungsgerichtes vom 16.03.82
(1 BvR 938/81; NJW 1982: 2061) und vom 26.01.93 (1 BvR 38, 40, 43/92;
NJW 1993: 1517)
ist die vom Gesetz vorgesehene Altersgrenze von 25 Jahren sowohl
für die Vornamens- wie auch für die Personenstandsänderung
aufgehoben worden. Das TSG findet nur auf deutsche Staatsbürger
Anwendung; ausländische Mitbürger unterliegen den jeweiligen
rechtlichen Bestimmungen des Heimatlandes.
Für
die Vornamensänderung müssen zwei Gutachter feststellen,
daß der Betroffene transsexuell ist, seit mindestens 3 Jahren
unter dem Zwang steht, den transsexuellen Vorstellungen entsprechend
zu leben, und daß sich das Zugehörigkeitsempfinden zum
anderen Geschlecht nicht mehr ändern wird. Hervorzuheben ist,
dass das TSG dafür nicht verlangt, daß eine ärztliche
bzw. psychiatrisch-psychotherapeutische Begleitung/Behandlung erfolgte.
Auch wird vom Gesetz nicht verlangt, daß der Betroffene bereits
seit 3 Jahren in der neuen Geschlechtsrolle gelebt hat. Dennoch
werden die Vornamensänderungsgutachten in einem sehr hohen
Prozentsatz missbräuchlich zur Erlangung der Kostenzusage für
die geschlechtsangleichende Operation und als Operationsgutachten
verwendet!
Zur
Feststellung der neuen Geschlechtszugehörigkeit bzw. für
die Personenstandsänderung müssen dieselben Voraussetzungen
erfüllt sein wie für die Vornamensänderung. Darüber
hinaus muß sich der Betroffene einer geschlechtsangleichenden
Operation unterzogen haben und dauernd fortpflanzungsunfähig
sein.
Für Frau-zu-Mann-Transsexuelle bedeutet dies die operative
Brustverkleinerung und die Entfernung der inneren Geschlechtsorgane;
weitere Eingriffe (Scheidenverschluß, Phallo- und Hodenplastik)
sind derzeit nicht erforderlich (OLG Zweibrücken, Urteil vom
07.05.93, Az. 3 W 5/93).
In
der Praxis wird von den Betroffenen zumeist zweischrittig vor der
geschlechtsangleichenden Operation die Vornamensänderung und
nach der Operation die Personenstandsänderung beantragt. Das
TSG sieht aber ausdrücklich auch die Möglichkeit vor,
Vornamens- und Personenstandsänderung gemeinsam erst nach der
geschlechtsangleichenden Operation zu beantragen. Die Kosten für
die Gerichtsgutachten sind von den Betroffenen selbst zu tragen,
ggf. besteht die Möglichkeit der Prozesskostenhilfe.
Möglicherweise
steht eine umfassende Revision des TSG an.
Leistungspflicht
der GKV
Die
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) richtet sich
nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) und seiner Ausgestaltung durch
Ausführungsrichtlinien und Sozialrechtsprechung. Im Speziellen
ergeben sich die Leistungspflicht für Behandlungsmaßnahmen
bei Transsexualismus und die entsprechenden sozialmedizinischen
Beurteilungskriterien aus der einschlägigen Rechtsprechung,
insbesondere aus den Urteilen LSG München vom 09.07.86 (L 4
Kr 118/84), BSG vom 06.08.87 (3 RK 15/86) und BSG vom 10.02.93 (1
RK 14/92). Leistungspflicht und sozialmedizinische Kriterien sind
völlig unabhängig von den Regelungen des TSG, insbesondere
ist die Leistungspflicht nicht an eine vorherige Vornamensänderung
gebunden.
Transsexualität
ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender
Körper- bzw. Geisteszustand, bei dem eine innere Spannung besteht
zwischen dem körperlichen Geschlecht und der seelischen Identifizierung
mit dem anderen Geschlecht. Diese Spannung kann zu einem schweren
Leidensdruck führen. Erst durch diesen Leidensdruck wird Transsexualität
im Einzelfall zu einer krankheitswertigen Störung bzw. zu einer
behandlungsbedürftigen Erkrankung im Sinne des Krankenversicherungsrechtes.
Nur wenn psychiatrisch-psychotherapeutische Mittel das Spannungsverhältnis
nicht zu lindern oder zu beseitigen vermögen, gehört es
nach der
Sozialrechtsprechung zu den Aufgaben der GKV, zur Linderung des
krankhaften Leidensdruckes die Kosten für eine geschlechtsangleichende
Operation zu tragen.
Sozialmedizinische Begutachtung
Die
Begutachtung von Leistungsanträgen bei Transsexualismus erfolgt
beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein ( MDK
) zentralisiert und federführend psychiatrisch-psychotherapeutisch
durch den Verfasser. In der Regel erfolgt die Begutachtung nach
Aktenlage. Persönliche Beratungen und Untersuchungen sind möglich
und erfolgen nach Notwendigkeit.
Formale
Voraussetzungen sind zunächst der jeweilige Leistungsantrag
des Betroffenen bei seiner Krankenkasse und deren Gutachtenauftrag
an den MDK. Die Indikation für die jeweilige Maßnahme
stellt der behandelnde Arzt. Die sozialmedizinische Begutachtung
dient der Frage, ob bei der beantragten Leistung die medizinischen
Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der GKV vorliegen.
Dies ist der Fall, wenn eine krankheitswertige Störung besteht,
die einer medizinischen Behandlung im Sinne von Heilung oder Linderung
zugänglich ist und wenn die beantragte Maßnahme eine
adäquate medizinische Behandlung darstellt. Grundlage der sozialmedizinischen
Beurteilung sind zunächst die Antragsunterlagen. Diese sollen
für die jeweils beantragte Maßnahme in angemessener Ausführlichkeit
die
transsexuelle Entwicklung, die diagnostische Sicherung und Verlaufsbeobachtung,
die Alltagserprobung der neuen eschlechtsrolle, die psychiatrisch-psychotherapeutische
Begleitung/Behandlung und die Auswirkungen der gegengeschlechtlichen
Hormontherapie nachvollziehbar sowie die aktuelle psychische und
psychosoziale Situation deutlich machen. Das gilt in ganz besonderer
Weise für Anträge auf angleichende Genitaloperation, für
die ein ausführlicher
psychiatrisch-psychotherapeutischer Befund- und Verlaufsbericht
unverzichtbar ist. Der begutachtende Psychiater prüft die ihm
vorgelegten Unterlagen unter Anwendung der sozialrechtlichen Kriterien
und der Behandlungsleitlinien.
Ist
die Diagnose nicht gesichert, steht eine vorrangig zu behandelnde
Begleiterkrankung im Vordergrund oder ist die psychotherapeutische
Begleitung nicht im notwendigen Umfang dokumentiert, wird der begutachtende
Psychiater auf den weiteren Abklärungs- und/oder psychiatrisch-psychotherapeutischen
Behandlungsbedarf verweisen. Bei besonderen, die psychiatrische
Fachkompetenz übersteigenden Fragestellungen werden andrologische/urologische,
gynäkologische, dermatologische, HNO-ärztliche und ggf.
auch andere interne fachärztliche Konsiliargutachten eingeholt.
Bei
Anträgen auf angleichende Genitaloperation, die die formalen
Voraussetzungen erfüllen, wird regelmäßig ein externes
psychiatrisch-psychotherapeutisches Konsiliargutachten eingeholt.
Auf diese Weise wird die vom behandelnden Psychiater, ärztlichen
oder psychologischen Psychotherapeuten nachvollziehbar gemachte
Indikationsstellung durch eine psychiatrisch-psychotherapeutische
Zweitbeurteilung gesichert. Nach Möglichkeit wird damit einer
der beiden vom Gericht im Vornamensänderungsverfahren hinzugezogenen
Gutachter vom MDK beauftragt, soweit die Gerichtsbegutachtungen
bereits erfolgt sind oder zumindest die Gutachter vom Gericht benannt
wurden. Die abschließende sozialmedizinische Stellungnahme
erfolgt in kritischer Würdigung des psychiatrisch-psychotherapeutischen
Befund- / Verlaufsberichtes, des psychiatrisch-psychotherapeutischen
Konsiliargutachtens und der übrigen Antragsunterlagen.
Antragsunterlagen
Zur
sozialmedizinischen Beurteilung der Indikation einer angleichenden
Genitaloperation werden in der Regel die folgenden medizinischen
Unterlagen benötigt:
-
möglichst konkreter Leistungsantrag des Betroffenen;
Gutachtenauftrag der Krankenkasse;
-
andrologischer
/ urologischer bzw. gynäkologischer Befundbericht über
den Genitalstatus einschließlich hormoneller und genetischer
Ausschlußdiagnostik;
-
endokrinologischer
Befund- / Verlaufsbericht über die gegengeschlechtliche Hormontherapie,
deren Dauer, Auswirkungen und Verträglichkeit;
-
psychiatrisch-psychotherapeutischer
Befund- / Verlaufsbericht mit Eckdaten zu folgenden Aspekten:
-
Dauer
und Umfang der psychiatrisch-psychotherapeutischen Begleitung
/ Behandlung;
-
biographische
Anamnese und Verlauf der transsexuellen Entwicklung;
-
Diagnose
und deren Absicherung im Behandlungsverlauf;
-
ggf.
psychiatrische Vor- und Begleiterkrankungen und deren Behandlungsstand;
-
Erscheinungsbild,
Verhalten, Erleben und Persönlichkeit;
-
körperliche
Gegebenheiten für das Leben in der neuen Geschlechtsrolle;
-
Behandlungsverlauf
und Alltagserprobung der neuen Geschlechtsrolle;
-
innere
Stimmigkeit des Identiätsgeschlechtes und Stabilität
des Identitätsgefühls in der neuen Geschlechtsrolle;
-
psychisches
Befinden und Gleichgewicht, Sicherheit der Geschlechtsrolle, Sexualität,
Beziehungen zu Partnern, Familie und Freunden, Arbeitsfähigkeit
und soziale Akzeptanz;
-
realistische
Einschätzung der Möglichkeiten, Grenzen und Risiken
der hormonellen / operativen Behandlung.
Zur
sozialmedizinischen Beurteilung der Indikation gegengeschlechtlicher
Hormontherapie, vorgezogener Epilation und vorgezogener Brustamputation
werden im wesentliche die gleichen oben bezeichneten Antragsunterlagen
benötigt, wobei aber Zwischenberichte ausreichen und für
die gegengeschlechtliche Hormontherapie der endokrinologische Befund-/Verlaufsbericht
entfällt.
Häufig
ist es schwierig, genügend ausführliche Befund-/ Verlaufsberichte
zu erhalten. Soweit die Gerichtsgutachten zur Vornamensänderung
vorliegen, ist es sehr hilfreich, diese ergänzend vorzulegen.
In aller Regel geben diese Gerichtsgutachten sehr ausführliche
Hintergrundinformationen zur Biographie, zur transsexuellen Entwicklung,
zur Diagnose und Differenzialdiagnose sowie zu ggf. bestehenden
körperlichen und psychiatrischen Vor- und Begleiterkrankungen;
häufig sind bereits - auch wenn für eine Vornamensänderung
nach TSG nicht gefordert - bis zu diesen Gerichtsbegutachtungen
schon wesentliche Behandlungsschritte
und auch schon eine Alltagserprobung in der neuen Geschlechtsrolle
erfolgt und beschrieben. Entsprechend kann dann der psychiatrisch-psychotherapeutische
Therapiebericht kürzer ausfallen, bleibt aber bei Anträgen
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X und/oder Y; Transidentität - ein Phänomen mit vielen
Unbekannten;
Informationsbroschüre Band 6 aus der Schriftenreihe des
KCM Schwulenzentrums Münster e. V.,
Münster, 2001 (ISSN 0948-7530).
Dr. med. Hans-Günter Pichlo
April 2002
Dr.
Hans-Günter Pichlo
MDK Nordrhein
Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Beratungs- und Begutachtungszentrum Köln
- Sozialmedizin -
Von-Werth-Str. 37-49
50670 Köln
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